モニター機貸し出しのお申し込み

お問い合わせ頂きましてありがとうございます。メール受信後2営業日以内にご連絡致します。

弊社では、「トイレでふんばる君Z」を試用して頂くことを目的にモニター機の貸出を一定期間募集しています。

FAXでのモニター機お申し込みの方は、申し込み用紙のダウンロードをお願いします。
申し込み用紙ダウンロード

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FAX
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施設名(法人利用の場合、お届け先名称)
機器使用管理責任者様、または
御担当者様のお名前
機器使用責任者様
実際に使用する御担当者様、または
在宅の場合介助するご家族様名
機器利用者様名(介助を受ける方のお名前)
要支援・要介護度または機器利用の目的
その他の連絡事項
モニター機ご利用に当たる同意文について

製品をご理解いただき、安全に使用していただくために、下記全てにご同意ください。(ご同意頂きましたら各項目にチェックをお願いします。モニター機申し込みにはすべての項目の内容について、ご理解とご確認をお願いしています。)